PEMERINTAH
KOTA (……………………………)
KECAMATAN (……………..)
Jl ….…….……………………………….……… Nomor………………Tlp……………….
WAESUMBUR
 |
SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN
NOMOR :… /… /2011
Yang
Bertanda Tangan dibawah ini :
N
a m a :
N
I P :
J
a b a t a n :
Bertindak
atas nama Camat (…………..)
Memperhatikan
Surat Unuversitas (…………….) Nomor ../../../../2011
Tanggal ../../ 2011 dengan ini memberikan izin survey/mencari data instansi dan
lapangan kepada :
N
a m a :
No
Induk Mahasiswa :
P
e k e r j a a n :
J
u r u s a n :
Judul
Penelitian :
Lokasi
kegiatan :
Izin
ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
1.
Izin ini hanya untuk kegiatan mencari
data atau bahan penulisan skripsi
2.
Mentaati ketentuan yang berlaku
3.
Setelah tiba dilokasi dan sebelum
melaksanakan penelitian terlebih dahulu harus melaporkan diri ke Kepala Desa
Setempat
4.
Harus memperhatikan keamanan dan
ketertiban umum selama kegiatan berlangsung
5.
Harus memperhatikan adat istiadat
setempat
6.
Izin ini berlaku hingga selesai
dilaksanakan penelitian
7.
Setelah melaksanakan kegiatan
penelitian agar melaporkan hasilnya kepada
Camat (…………………)
Demikian
Surat Izin ini kami berikan kepada yang bersangkutan sebagaimana mestinya dan
kepada pihak yang bersangkutan dengan kegiatan ini agar dapat memberikan
bantuan seperlunya untuk kelancaran kegiatan dimaksud.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
An.
CAMAT (………………)
MARLAN
S,S.IP
NIP.
No comments:
Post a Comment