contoh format surat keterangan domisili perusahaan











PEMERINTAH PROVINSI ………………
KABUPATEN ……………………..
KECAMATAN ……………………………
DESA ………………..
==========================================================


SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
                                                 Nomor : ………………………






Yang Bertanda Tangan dibawah ini  Kepala Desa …….. Kecamatan ………., menerangkan bahwa :

N  a  m  a                                                       :
Tempat tanggal lahir                                   :
Jenis kelamin                                                :
Agama/kewarganegaraan                          :
Ktp/tanda lapor diri nomor                        :

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut diabawah ini :

Nama perusahaan                                      :
Jenis usaha/klasifikasi                               :
Alamat perusahaan                                    :
Status bangunan                                        :
Peruntukan bangunan                               :
Nomor dan tanggal IPB                             :
Akta pendirian perusahaan                      :  
                  
Jumlah karyawan                                                       :
Penanggung jawab/pimpinan perusahaan             :

Demikian surat keterangan domisili perusahaan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai dengan tanggal ……………………..







                                                                                                     ……., …., ….., ……..

 Tanda Tangan Ybs                                                                 Kepala Desa …………




  …………………                                                                     ………………………




                                                                  M e n g e t a h u i
                                                              Camat ..........................



                                                                                         ................................
                                                      NIP.  …………………….




2 comments: