Contoh Surat Keterangan Kendaraan Rusak


Dibawah ini adalah Contoh Format Surat Keterangan Kendaraan Rusak.

KOP SURAT DINAS PERHUBUNGAN

SURAT KETERANGAN KENDARAAN RUSAK
NOMOR : .............................................................

Memperhatikan permohonana
1. Nama : .............................................................
2. Jabatan : .............................................................
    Pemilik / pemegang kendaraan
1. Nomor Uji / Nomor Kendaraan : .............................................................
2. Nama Pemilik : .............................................................
3. Alamat Pemilik : .............................................................
4. Jenis Kendaraan : .............................................................
5. Merk : .............................................................
6. Tipe : .............................................................
7. Bahan Bakar : .............................................................
8. Tahun : .............................................................
9. Nomor Rangka / Nomor Induk Kendaraan : .............................................................
10. Nomor Mesin : .............................................................

          Setelah dilakukan pemeriksaan, bersama ini diterangkan bahwa kendaraan dimaksud diatas dalam keadaan rusak sehingga tidak dapat dioperasikan.

Sebagai kelengkapan tersebut telah diterima :
1. Foto copy buku uji dan asli;
2. Foto copy STNK;
3. Gesekan nomor mesin, nomor rangka dan nomor uji;
4. Bukti pelunasan retribusi terhutang;
5. Surat keterangan rusak dari bengkel;
6. Surat keterangan kehiangan;
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan .....................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                                                                      ........, .......... 2013
                                                                                                                                      KEPALA DINAS



                                                                                                                                      ( NAMA JELAS )
                                                                                                                                      Pangkat
                                                                                                                                      NIP. ....................


Demikan Contoh Surat Keterangan Kendaraan Rusak.






1 comment: