Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan




                                                                                                                       Maluku, 28 November 2013

Perihal : Permohonan Izin                                                                                        Kepada Yth,
             Mendirikan Bangunan                                                                                Kepala Dinas Tata Kota
                                                                                                                              Kota .....................
                                                                                                                              Di-
                                                                                                                                    .......................


Yang bertanda tangan dibawah ini :

     Nama : ..........................................................................................
     Pekerjaan  : ..........................................................................................
     Bertindak atas nama : ..........................................................................................
     Alamat dan No. Tlp : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendifrikan Bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar sebagian atau seluruh bangunan kayu / batu / beton / besi.
Digunakan sebagai : ..........................................................................................
terletak di persil : ..........................................................................................
                          Kelurahan : ..........................................................................................
                          Kecamatan : ..........................................................................................
Status tanah : ..........................................................................................

Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri / diborongkan
Kepada : ..........................................................................................
Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Keterangan lain : ..........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir.
2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat berwenang
3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan
    oleh Dinas Tata Kota Kota ..........................................................................................
4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan.
5. Gambar rencana mendirikan bangunan ( bestek ) skala 1 : 100 ( sebanyak 2 set ).
6. Perhitungan dan gambar konstruksi Kayu = 1:50 1:20 ( sebanyak 2 set ), beton 1:50 1:20 ( sebanyak 2 
    set ), baja = 1:50 1:5 ( sebanyak 2 set ), berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi.

Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.




        Menyetujui,                                                                                                   Pemohon tersebut diatas,
       Pemilik tanah

                                                                                                                                       Materai Rp 6000

     Budi Pattikupa                                                                                                     Iwan Pattiasina




Demikian Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan


No comments:

Post a Comment