Contoh Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan Dengan Sesama Penyelenggara Pemilu

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                           : ......................................................................................................

Jenis Kelamin               : ......................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................................................/ ....... tahun........

Pekerjaan / Jabatan       : ......................................................................................................

Alamat                         : ......................................................................................................

                                      ......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU .............................. sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang - Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

                                                                                                                     Dibuat di : 

                                                                                                                     Pada tanggal : 

                                                                                                                     Yang membuat pernyataan,

                                                                                                                                                                                METERAI

                                                                                                                                                                                    6000

                                                                                                                       ( ................................ )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan Dengan Sesama Penyelenggara Pemilu.