Contoh format surat pernyataan

Contoh surat penyataan dibawah ini masih terkait dengan Verifikasi Tenaga Honorer Katagori II Yang Tidak Lulus Seleksi CPNS Tahun 2013. Dalam pernyataan ini, yang bersangkutan di wajibkan untuk memasukan data sesuai dengan permintaan yang tertera pada isi surat dimaksud, diantaranya : Nama, NIP, Jabatan, Unit Organisasi, Instansi.

Selain itu, yang bersangkutan juga di wajibkan untuk memasukan Nama, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Latar belakang pendidikan, Jurusan, Unit Kerja dan Alamat, serta menandatangani surat pernyataan.

Berikut contoh surat pernyataan dimaksud :

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN

Nomor : .........................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan *) :

Unit Organisasi :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

                                                                                                                       ................, 18 Agustus 2014

                    Disahkan                                                                                        Yang membuat pernyataan,

             kebenarannya oleh

Kepala Dinas .....................................

              .............................                                                                                   ..............................

             NIP. ....................                                                                                    NIP. ......................

Keterangan :

1. Jika Honor di Sekolah maka yang membuat pernyataan adalah Kepala Sekolah, Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga;

2. Jika Honor di UPTD ditandatangani oleh Kepala UPTD, Mengetahui Kepala Dinas yang membawahi UPTD tersebut.

3. Untuk Honor di SKPD, maka yang membuat pernyataan adalah Kepala Bidang / Seksi megetahui Kepala Dinas.

Demikian contoh format surat pernyataan, semoga dapat membantu.